Cuando alguien llega a consulta con dolor articular, rigidez por las mañanas o fatiga que no cuadra con el ahínco del día, el reto no es recetar un analgésico. El reto real es descubrir si detrás hay una de las más de 200 enfermedades reumáticas, desde la artritis reumatoide y el lupus hasta la espondiloartritis o la gota. Diagnosticar a tiempo cambia la historia clínica: reduce secuelas, conserva función y evita polifarmacia superflua. Por eso, más que memorizar nombres, resulta conveniente entender el camino diagnóstico, las pruebas que tienen peso y en qué momento es conveniente subir un peldaño en la dificultad.
Antes de las pruebas: percibir bien la historia
La primera herramienta de un reumatólogo no es una batería de análisis, es la entrevista clínica. Un relato detallado acostumbra a orientar más que un valor de laboratorio apartado. Importa en qué momento comenzó el dolor, si apareció de forma brusca tras una infección o fue insidioso, si la rigidez matinal dura minutos o más de una hora, si mejora con el movimiento o empeora, y si se intercalan periodos de inflamación y calma.
También ayuda detallar el mapa anatómico. Dolor en pequeñas articulaciones de manos con tumefacción simétrica sugiere artritis reumatoide, al tiempo que dolor lumbar que lúcida por la noche y mejora al levantarse sugiere un componente inflamatorio típico de espondiloartritis. Los dedos que información sobre reumatología cambian de color con el frío orientan a un fenómeno de Raynaud. Úlceras orales recurrentes, fotosensibilidad o caída de pelo hacen pensar en lupus. El reuma no es un diagnóstico en sí mismo, y vale la pena aclararlo: cuando la gente pregunta qué es el reuma, suele referirse de forma extensa a problemas reumáticos que engloban articulaciones, tendones, huesos, músculos y tejido conectivo. Cada entidad tiene matices, evolución y tratamientos particulares.
Antecedentes personales y familiares son clave. Un padre con soriasis multiplica la sospecha de artritis psoriásica. Un episodio reciente de diarrea infecciosa o uretritis puede preceder a una artritis reactiva. Fármacos, comorbilidades, viajes y hábitos también matizan. He visto gota en personas jóvenes con bebidas azucaradas a diario y suplementos proteicos, y he visto brotes por diuréticos en mayores hipertensos.
Exploración física con método, no con prisa
La exploración física confirma, matiza o contradice la sospecha. La evaluación de cada articulación busca calor, enrojecimiento, derrame, dolor a la movilización y limitación de la función. No es exactamente lo mismo una articulación caliente y tensa que una dolorosa sin signos inflamatorios. Valorar la fuerza proximal en hombros y caderas ayuda a advertir miopatías inflamatorias. Repasar la piel muestra placas psoriásicas ocultas en el cuero capilar o en pliegues, pápulas violáceas compatibles con dermatomiositis, o livedo reticularis en vasculitis. En las manos, la presencia de dactilitis, el llamado “dedo en salchicha”, se asocia con espondiloartritis y artritis psoriásica. Las uñas con hoyuelos o onicólisis fortalecen esa línea diagnóstica.
La columna demanda tiempo: maniobras de Schober para flexión lumbar, palpación de sacroilíacas, prueba de Patrick, y un examen del tórax para evaluar expansión costal. En conectivopatías, la evaluación del fenómeno de Raynaud incluye capilaroscopia del pliegue ungueal cuando está libre, una técnica sencilla que revela megacapilares o hemorragias típicas de esclerosis sistémica.
Analítica: útil cuando se interpreta en contexto
Los análisis no reemplazan la clínica, la complementan. Un error habitual es solicitar “todo” y terminar con datos que confunden más que aclaran. Conviene construir un panel escalonado, ajustado a la hipótesis.
- Panel inflamatorio básico. Velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) marcan actividad inflamatoria sistémica. Una PCR alta no diagnostica nada por sí sola, mas si coincide con articulaciones hinchadas y rigidez prolongada, respalda un proceso inflamatorio. En la artritis reumatoide activa las dos acostumbran a estar elevadas, si bien hasta un 30 por cien de pacientes pueden tener valores normales en momentos concretos. Las cifras cuentan el presente, no la historia completa. Autoanticuerpos. El factor reumatoide (FR) y los anticuerpos anti péptidos citrulinados (anti-CCP) asisten a confirmar artritis reumatoide. Anti-CCP ofrece mayor especificidad y se asocia con curso más erosivo. Un FR positivo aislado no prueba la enfermedad, aparece en infecciones crónicas, edad avanzada y otras condiciones. Los anticuerpos antinucleares (ANA) son un punto de partida en sospecha de lupus, síndrome de Sjögren o esclerosis sistémica, mas su positividad apartada es frecuente en población sana, sobre todo a títulos bajos. Si los ANA son positivos y la clínica encaja, se amplía con anti-dsDNA, anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP, anti-Scl-70 o anticentrómero conforme el caso. Los anticuerpos ANCA orientan a vasculitis, aunque requieren relación clínica y, en ocasiones, biopsia. Metabolismo óseo y muscular. Calcio, fósforo, vitamina liposoluble de tipo D, fosfatasa alcalina y creatincinasa (CK) distinguen entre dolor muscular por sobreuso y miopatía inflamatoria. CK elevada sostenida con debilidad proximal invita a electromiografía y resonancia muscular, además de autoanticuerpos específicos como anti-Jo1, anti-Mi-2 o anti-SRP. Metabolismo de purinas. El ácido úrico apoya la sospecha de gota si hay historia compatible, pero un valor normal no la descarta durante el ataque. Lo determinante es el cristal hallado en la articulación inflamada. En pacientes con insuficiencia renal o diuréticos, la hiperuricemia es habitual sin que siempre y en todo momento exista artritis gotosa. Serologías y cribados. Ante artritis reactiva o cuadros sistémicos, pedir serologías para hepatitis B y C, VIH, y valorar tuberculosis latente ya antes de terapias inmunomoduladoras. La seguridad en el tratamiento comienza por aquí.
La lectura de estos estudios demanda medida. Una paciente puede tener ANA positivos y ningún síntoma relevante; etiquetarla de lupus por un papel impreso es un error que persigue durante años. En cambio, una persona con fiebre, pérdida de peso y anemia ferropénica con VSG altísima merece una busca activa de vasculitis de grandes vasos o procesos ocultos.
Imágenes que ven lo que los dedos no detectan
La radiografía sigue siendo útil y asequible, si bien muestra cambios tardíos en muchas artritis. En manos y pies ayuda a ver desgastes periarticulares en artritis reumatoide cuando ya hay daño estructural. En espondiloartritis, las sacroilíacas pueden tardar años en mostrar cambios en radiografía simple. Por eso, la resonancia imantada gana terreno: advierte edema de médula ósea, sinovitis y entesitis incipientes. He visto jóvenes con dolor lumbar inflamatorio y radiografías normales en los que la resonancia cambió el curso al evidenciar sacroilitis temprana, dejando comenzar tratamiento antes del daño.
La ecografía musculoesquelética, en manos entrenadas, aporta valor inmediato en consulta. Visualiza sinovitis, tenosinovitis y erosiones sutiles, y permite guiar punciones de manera segura. Es sensible para entesitis en talones, rótulas y codos. Además de esto, capta el aumento de vascularización con Doppler, marcador de actividad.
La tomografía computarizada tiene lugar en escenarios concretos, como valorar tofos calcificados en gota o vasculitis de grandes vasos con técnicas como angio-TC, aunque estos casos requieren coordinación con radiología para optimizar protocolos.
Líquido sinovial: la prueba que no hay que saltarse
Cuando una articulación está inflamada de forma aguda, la artrocentesis es la prueba más rentable. Permite diferenciar entre causas infecciosas, cristalinas e inflamatorias. Suelo enfatizarlo por el hecho de que todavía llegan pacientes que tomaron corticoides sin haberse puncionado una rodilla caliente, y eso complica todo.
El análisis incluye recuento celular, Gram y cultivo, y búsqueda de cristales con luz polarizada. Localizar cristales de urato monosódico confirma gota; cristales de pirofosfato cálcico apuntan a condrocalcinosis. Un líquido purulento con alta celularidad y Gram positivo obliga a ingreso y antibióticos intravenosos. Un error común es opinar que la presencia de cristales excluye infección; no lo hace. En pacientes débiles o inmunodeprimidos, puede coexistir una artritis séptica con cristales, de modo que cultivar siempre es prudente.
Criterios clasificatorios: útiles, no infalibles
Sociedades científicas han desarrollado criterios para igualar investigación y, de forma orientativa, apoyar el diagnóstico. Los criterios ACR/EULAR para artritis reumatoide asignan puntos por número de articulaciones perjudicadas, serología (FR y anti-CCP), reactantes de fase aguda y duración de síntomas; sumar seis o más sugiere enfermedad. La clasificación de lupus incorpora ANA, anti-dsDNA, hematología, nefrítico y manifestaciones clínicas con un umbral similar. Sirven como guía, mas la clínica manda: alguien puede no cumplir el puntaje hoy y desarrollarlo en meses. Tratar a la persona, no al criterio, acostumbra a ser la resolución atinada.
Cuándo sospechar entidades concretas
Una aproximación basada en patrones evita solicitar pruebas al azar. En pacientes con dolor lumbar que despierta en la madrugada, rigidez prolongada y mejora clara con movimiento, sobre todo si son menores de cuarenta y cinco años, es conveniente meditar en espondiloartritis. La presencia de uveítis previa, soriasis o enfermedad inflamatoria intestinal refuerza la sospecha. El HLA-B27 puede respaldar, pero no diagnostica por sí solo. En la consulta, una maniobra de compresión de sacroilíacas positiva y un test de Schober reducido orientan a solicitar resonancia.
En mujeres jóvenes con fotosensibilidad, aftas, artralgias y fatiga, los ANA útiles son los que casan con clínica, y la proteinuria en tira reactiva puede ser el dato que activa un estudio nefrítico inmediato. En hombres mayores con dolor pélvico profundo y fiebre, no hay que olvidar la posibilidad de artritis séptica o espondilodiscitis, donde la velocidad de derivación al servicio adecuado marca pronóstico.
En el espectro de los inconvenientes reumáticos degenerativos, como la artrosis, los reactantes de fase aguda suelen ser normales y el dolor aumenta con el uso, con rigidez breve reuma tras reposo. Radiográficamente prevalecen los osteofitos y el estrechamiento del espacio articular. Confundir artrosis erosiva con artritis inflamatoria puede llevar a tratamientos superfluos, y acá la ecografía y un examen cuidadoso de manos despejan dudas.
Por qué acudir a un reumatólogo y no aguardar a que “se pase”
La oración “será reuma” encubre a menudo dudas. Retrasar la valoración especializada por pensar que todo dolor articular es pasajero tiene coste. El reumatólogo está formado para integrar patrones clínicos, interpretar autoanticuerpos con medida y priorizar pruebas que cambian resoluciones. En artritis reumatoide, empezar fármacos modificadores de la enfermedad a lo largo de la ventana temprana de tres a seis meses reduce desgastes y discapacidad a largo plazo. En espondiloartritis, el tratamiento temprano evita la progresión estructural y el dolor crónico que limita trabajo y deporte. En lupus, reconocer un brote renal por una simple proteinuria a tiempo puede salvar función renal.
Además, en casos atípicos o solapamientos, la experiencia pesa. He visto miopatías inflamatorias que comienzan como síndrome de hombro doloroso y vasculitis que se disfrazan de neumonía recurrente. Sin un marco clínico sólido, los resultados se vuelven estruendos.
Una senda práctica de pasos diagnósticos
Aunque cada persona requiere matices, una senda ordenada evita pérdidas de tiempo y pruebas innecesarias:
- Identificar patrón de dolor y rigidez, localizar articulaciones perjudicadas, registrar síntomas sistémicos y antecedentes personales y familiares. Realizar exploración musculoesquelética completa y revisar piel, mucosas, uñas y fenómeno de Raynaud. Pedir analítica dirigida conforme hipótesis: VSG/PCR, hemograma, perfil renal y hepático, autoanticuerpos selectivos, ácido úrico, CK, y cribados previos a inmunomoduladores si procede. Utilizar imagen conveniente al caso: ecografía para sinovitis/entesitis, radiografías de base, resonancia para sacroilíacas o lesiones dudosas. Priorizar artrocentesis ante monoartritis aguda o oligoartritis con sospecha de cristales o infección, y ajustar manejo conforme resultados.
Esta secuencia, ceñida a cada cuadro, reduce fallos y acelera resoluciones terapéuticas. No se trata de solicitar todas y cada una de las pruebas, sino las correctas en el momento oportuno.
Matices y trampas frecuentes
Un ANA positivo sin clínica no justifica tratamientos inmunosupresores ni etiquetas. Un FR negativo no excluye artritis reumatoide, y un FR positivo en una persona mayor con artrosis no la transforma en autoinmune. Los anti-CCP negativos no cierran el caso si la exploración enseña sinovitis simétrica y rigidez prolongada. En gota, el ácido úrico normal durante el ataque es más usual de lo que se piensa. En polimialgia reumática, la VSG puede ser normal; si la clínica es tradicional y la respuesta a dosis bajas de corticoide es nítida, se reevalúa con seguimiento estrecho y se descartan imitadores.
Otra trampa es tomar corticoides antes de cerrar el diagnóstico. Mejoran prácticamente todo de forma parcial y disfrazan la infección articular. Cuando la articulación está roja y caliente, primero se punciona. En cuadros sistémicos con pérdida de peso y fiebre, los corticoides deben aguardar hasta tener cultivos y, de ser posible, biopsias. A veces el tiempo invertido en confirmar vale más que la prisa por aliviar.
El papel de la biopsia
No siempre y en toda circunstancia es necesaria, mas cuando lo es, alumbra. La biopsia de arteria temporal en sospecha de arteritis de células gigantes define el manejo de meses. En vasculitis renales o cutáneas, la histología y la inmunofluorescencia distinguen patrones que guían la intensidad del tratamiento. En miopatías inflamatorias, la biopsia muscular, así como resonancia y autoanticuerpos concretos, clasifica subtipos que responden de forma diferente a inmunoterapia. La coordinación con otros servicios y el momento de la toma influyen en el desempeño de la prueba.
Seguimiento: el diagnóstico asimismo se afina en el tiempo
Hay diagnósticos que requieren observar evolución. Una artritis indiferenciada puede definirse en seis a doce meses, y el seguimiento programado permite ajustar el rumbo sin someter al paciente a un peregrinaje de especialistas. Medir actividad con índices ratificados, revisar adherencia y efectos desfavorables, y repetir imágenes o analíticas cuando la clínica lo solicite forman parte del proceso. En la consulta, explico que un “no lo sé aún” no es falta de competencia, es honestidad clínica con plan de vigilancia.
Qué significa “reuma” para el paciente y de qué manera traducirlo en decisiones
Muchos pacientes llegan diciendo “tengo reuma”. El interrogante de fondo, qué es el reuma, merece una respuesta clara: es un paraguas popular para referirse a enfermedades reumáticas muy diferentes entre sí. Ciertas son degenerantes, como la artrosis; otras, inflamatorias autoinmunes, como la artritis reumatoide o el lupus; otras, por depósito de cristales, como la gota; otras, por afectación de la columna y las entesis, como las espondiloartritis. Esta diversidad explica por qué tratamientos que alivian a un vecino empeoran a otro. Entender la categoría a la que pertenece el inconveniente personal es el paso inicial para una estrategia eficaz.
Señales de alerta que no conviene ignorar
Cuando aparecen fiebre persistente, pérdida de peso significativa, dolor nocturno que no cede, déficit neurológicos, úlceras en dedos, disnea progresiva o orina espumosa, hay que apresurar la evaluación. Pueden ser pistas de vasculitis, compromiso nefrítico por lupus, afectación pulmonar intersticial en conectivopatías o infecciones en pacientes inmunosuprimidos. En estas situaciones, porqué acudir a un reumatólogo deja de ser una cuestión de conveniencia y pasa a ser un criterio de seguridad.
Cerrar el círculo: del diagnóstico a la acción
Un diagnóstico bien construido abre la puerta a terapias ajustadas, desde fisioterapia y medidas de modo de vida hasta medicamentos modificadores o biológicos. Evita polifarmacia analgésica crónica y visitas repetidas a urgencias por brotes previsibles. En la práctica, lo que cambia la trayectoria es el rigor en los primeros compases: oír, explorar, pedir con criterio, confirmarlo con la prueba que toca y, cuando hay duda razonable, derivar pronto. Los inconvenientes reumáticos no son un destino difuso llamado “reuma”, son entidades específicas que, identificadas a tiempo, se pueden tratar con ambición de recuperar función y calidad de vida.